Formulaire de suivi

Bonjour

Ce formulaire doit être complété par le bénéficiaire ou le souscripteur du service.
Veillez à renseigner en détail chaque champ pour faciliter votre prise en charge lors de l'activation d'une alerte.

La team Géonomie se tient à votre disposition si vous avez d'éventuelles questions (02 46 91 03 61).

À bientôt !

Toute modification ultérieure doit obligatoirement être signalée à Géonomie.

1 - Le bénéficiaire

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De facile (1) à difficile (4)
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De facile (1) à difficile (4)

2 - Les personnes à prévenir


3 - Le médecin (Le médecin contacté sera celui le plus proche du lieu d'alerte)


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